Il ritorno venoso dello sportivo

                L’attività sportiva ha sicuramente un effetto benefico  sul sistema venoso degli arti inferiori ma talvolta l’intensità e la durata dello sforzo, accompagnate alla mancanza di allenamento o all’insufficienza dei tempi di recupero, possono determinare patologie o aggravare lo stato venoso dello sportivo.

L’esercizio fisico si accompagna a modificazioni fisiologiche dei muscoli e delle articolazioni degli arti inferiori, nonché del sistema cardio-vascolare: a livello venoso determina un aumento della capacità di dilatazione delle pareti a causa di un sovraccarico funzionale.

Durante la pratica sportiva infatti assistiamo all’aumento delle pressioni venose, all’accelerazione del flusso, all’aumento del tono parietale, a caratteristiche modificazioni dello scorrimento del sangue.

Lo studio del  ritorno venoso dello sportivo porterebbe quindi a paradossali conclusioni secondo le quali lo stesso deve essere considerato un potenziale portatore di insufficienza venosa.  In quest’ottica la contenzione elastica durante e soprattutto dopo lo sforzo è di grande importanza anche se attualmente del tutto sconosciuta e ignorata.
A questo proposito vorrei qui riportare lo studio di un gruppo di angiologi francesi (S. Conzan, M. Prifer, ecc) che hanno preso in esame 229 soggetti, non affetti da insufficienza venosa (sia professionisti che sportivi occasionali).

A tutti è stato praticato un esame ecodoppler in posizione eretta, con particolare attenzione alle vene muscolari del polpaccio, alle safene esterne ed alle vene gemellari che rappresentano vere e proprie valvole di sicurezza del polpaccio.
E’  stato poi eseguito un esame dinamico in ortostatismo facendo sollevare i soggetti sulla punta dei piedi a ginocchia estese, durante tale manovra si è evidenziata con grande frequenza la compressione della vena poplitea con interruzione del flusso sia a livello della vena poplitea stessa, sia a livello delle vene della gamba. L’interruzione era poi seguita da una fase d’iperemia reattiva al momento del ritorno alla posizione di riposo.

Mediante uno speciale bracciale con finestra acustica e l’ecodoppler sono stati misurati alcuni parametri importanti quali le Pressioni Venose di Occlusione (P.V.O.) delle vene delle gambe (vene poplitee, safene esterne, vene gemellari, vene muscolari) e le pressioni necessarie a ridurre la superficie di sezione delle vene ingorgate di circa 1/3 (P.V. 1/3),  condizione che, diminuendo il loro calibro, aumenta il deflusso venoso e diminuisce la stasi.

Gli AA. sono partiti dall’osservazione che il sistema venoso del polpaccio degli sportivi senza insufficienza venosa si comporta come una vera e propria spugna che si dilata notevolmente durante lo sforzo e sopporta carichi pressori elevati sia durante che dopo lo sforzo. Queste iperdistensibilità ed ipertensione venose si verificano esclusivamente a carico del polpaccio e non a livello della caviglia o del piede o del 1/3 inferiore della gamba, come avviene nelle malattie venose.

                Dunque, a differenza del malato venoso, lo sportivo sviluppa carichi ipertensivi massimali a livello del polpaccio, dovrà quindi "proteggere" le vene muscolari gemellari con compressioni maggiori rispetto alla caviglia ed al 1/3 inferiore della gamba. Ciò è in contrasto con  quanto avviene con le comuni calze elastiche, la cui compressione decresce progressivamente dal basso verso l’alto.

  I risultati ottenuti dagli autori francesi misurando la P.V.O. e la P.V. 1/3, hanno permesso di differenziare coloro che presentavano segni d’ipertensione venosa "patologica" da quelli che evidenziavano un sovraccarico venoso ancora "fisiologico".

Essi hanno conseguentemente ideato un tipo di calza elastica che tenesse conto di questi parametri, imprimendo una leggera compressione alla caviglia, una maggior compressione (proporzionale alla P.V. 1/3 e P.V.O.) al polpaccio e una leggera compressione alla parte alta della gamba. Il tipo di calza poteva variare lievemente se usato durante lo sforzo o dopo lo sforzo (la compressione nella fase di recupero deve essere lievemente maggiore).
Nel loro studio su 229 sportivi le valutazioni effettuate prima e dopo l’uso delle calze specifiche secondo una scala di valutazione clinico-strumentale hanno dimostrato un rapporto beneficio/effetto indesiderabile significativamente positivo nel       98,7% degli atleti.
Questo tipo innovativo di contenzione elastica è stato utilizzato per la prima volta ad alto livello agonistico dalla Nazionale Francese di calcio ai Mondiali del 1998: tutti ne conoscono i risultati; si può ben dire che la squadra che ha meglio recuperato sul piano atletico-muscolare ha vinto.

In conclusione: la contenzione selettiva delle vene del polpaccio determina, durante lo sforzo, un miglior drenaggio della pompa muscolare; nella fase di recupero riduce l’accumulo di metaboliti acidi ed evita la "stasi muscolare" da sovradistensione venosa; nei periodi di allenamento preserva il patrimonio venoso dalla tendenza al lento ma inesorabile sfiancamento.

 Varici  dello sportivo

  Andiamo adesso ad analizzare il caso di varici croniche nello sportivo in generale.

La vena safena interna, al contrario delle vene profonde, non è circondata da muscolatura scheletrica e pertanto non può avvantaggiarsi della compressione muscolare per lo svuotamento. In compenso, le sue pareti sono più spesse e contengono una maggiore quantità di muscolatura liscia, posseggono quindi un sistema intrinseco più sviluppato, adibito allo svuotamento stesso.

La safena interna decorre in un o sdoppiamento della fascia superficialis  che sempre la avvolge in maniera tipica e che è denominato ‘occhio safenico’.

A cosa serve????? Bjordal  nel 1972 descrisse il sistema safenico e la fascia superficialis come un sistema di dispersione termica muscolare negli atleti (soprattutto runners velocisti e ciclisti). Durante lo sforzo massimale il flusso safenico aumenta per disperdere il calore muscolare e la fascia superficialis  contribuisce a disperderlo a livello della superficie cutanea.

Le varici dello sportivo sono in realtà vene superficiali di diametro normale, ben visibili per la scarsità di tessuto adiposo e per l’ipertrofia muscolare negli atleti, con tendenza a superficializzarsi al fine di contribuire, con le safene, a disperdere il calore.

Le crosses safeno-femorali e safeno-poplitee sono quindi continenti e NON DEVONO ESSERE ASPORTATE, pena un peggioramento delle prestazioni sportive per accumulo di acido lattico a livello dei muscoli degli arti inferiori causato da ipertermia.

Endofibrosi dell’arteria iliaca esterna

Fu descritta negli anni ‘80 come patologia steno-obliterante selettiva ed isolata dell’arteria esterna (sempre monolaterale) che colpisce soprattutto gli atleti del ciclismo ma anche, seppure in minor misura,  maratoneti, triatleti e sciatori di fondo.

La patogenesi non è nota ed è una patologia verosimilmente antica ma i primi studi risalgono al 1985 . Da allora a tutto il 1993 il Prof J.M. Chevalier di Lione, che ha studiato a fondo il problema, ha operato 300 arterie a riprova della frequenza di questo accidente vascolare ancora adesso poco conosciuto.

La lesione istologica è caratterizzata da una fibrosi intimale localizzata al tessuto sottoendoteliale,  con cospicua componente infiammatoria, che da origine ad un ispessimento della parete arteriosa.

Colpisce frequentemente le arterie iliache esterne ma anche le iliache comuni, le femorali profonde, le arterie del quadricipite.

Clinicamente si manifesta con scarsi o assenti disturbi a riposo e con la normalità dell’ Indice di Windsor a riposo: è solo con l’esercizio fisico che si rendono evidenti i segni dell’insufficienza vascolare, con una riduzione fino al 50% dell’indice caviglia-braccio.

 Funzionalmente si tratta di un dolore paralizzante, che dalla natica scende lungo la coscia e la gamba, simile ad una sciatalgia, dando la sensazione di un cosciale troppo stretto e che i pazienti riferiscono come una sensazione di ‘arto morto’.

Il dolore compare sempre dopo una decina di chilometri (in bicicletta, a piedi dopo circa 3|5 km) percorsi sotto sforzo intenso, preferibilmente in salita o durante sprint prolungati e sparisce rapidamente se lo sforzo diminuisce.

La teoria dello stress emodinamico legato al lavoro importante, intenso e prolungato, sembra essere quella che meglio spiega il fenomeno.

Si diagnostica con doppler ed ecodoppler e ciò giustifica anche l’incertezza dei medici nella valutazione del problema di Motta, in un periodo in cui l’effetto doppler non era ancora stato applicato alla flussimetria vascolare.

L’intervento del Prof. Cévese fu una endoarteriectomia con sutura diretta dell’arteria.

La terapia chirurgica deve tener conto della lesione sul piano anatomico (di gran lunga è prevalente l’interessamento della iliaca esterna) e anatomo-patologico per cui durante l’intervento è necessario poter flettere la coscia del paziente sul bacino onde valutare se, durante questa manovra, si verifica una plicatura dell’arteria.

La tecnica chirurgica più frequentemente usata è quella di associare all’accorciamento dell’arteria iliaca esterna una endofibrosectomia (asportazione del pacchetto fibrotico formatosi all’interno dell’arteria) con risutura del caso mediante l’apposizione di un patch venoso di safena.

In altre parole, dopo aver ripulito l’arteria si interpone, tra i lembi sezionati longitudinalmente, un frammento di vena prelevato per lo più dalla safena interna del soggetto stesso.
In questo modo si realizza un allargamento dell’arteria per tutta la sua lunghezza.

E’ interessante notare che il trattamento chirurgico mediante by-pass protesici è da proscrivere giacché sistematicamente essi tendono a trombizzare (verosimilmente per gli stessi motivi emodinamici per cui si chiudono le arterie normali).
Secondo Chevalier, anche l’angioplastica mediante palloncino (PTA) si è dimostrata inefficace: ciò è dovuto al tipo particolare di lesioni istologiche presenti.

Al contrario altri AA ritengono che questa, col posizionamento di stent sia il trattamento da preferire attualmente.
Nella casistica di Chevalier tutti i soggetti operati hanno ripreso un’attività sportiva e la maggior parte di essi è tornata alla competizione di alto livello.

Tuttavia, il 4,6% dei pazienti nei due anni successivi all’intervento ha dovuto essere ancora operato: il 2% per la ripresa della malattia immediatamente a valle nella zona trattata nel primo intervento ed il 2,6% per la comparsa di una iperplasia fibro-intimale (una sorta di cicatrice esuberante della zona di resezione e successiva sutura arteriosa)

 
- Lefebvre P., Dubois P. Brununx G.  Ann. Cardiol Angeiol (Paris)

  - Abrahams P. Saumet JL. Chevalier JM.   Sports Med  1997

  - Monti M. Jaeger M. Guisan Y. Payot M. Mazzoni S. Rev Med Suisse Romande  1984

  - Turnipseed WD. Porziak M.  Vasc. Surg.  2002

 - Akimaro Kudo F. Nishibe T. Yasuda K. Oka J.  Cardiovasc Surgery  2001

  - Buttafarro F.  Angiologia e Chirurgia vascolare  Cidimu.it 2001

  -  Ghilardi F.  Angiologia e Chirurgia vascolare  Cidimu.it 2002

  - Riba U.   Angiologia e Chirurgia vascolare  Cidimu.it 2001